Brugwachter moest vier camera’s bekijken en miste auto bij Julianasluis mogelijk door complexe bediening

Een 58-jarige vrouw kwam begin dit jaar om het leven toen haar auto van de Julianasluis in Gouda in het water belandde. Een recent rapport suggereert dat de complexe bediening van de sluis, waarbij de brugwachter vier camera’s tegelijkertijd moest bekijken, mogelijk heeft bijgedragen aan het fataal mislukken van de observatie. Het Openbaar Ministerie beschuldigt de brugwachter van dood door schuld, wat de zaak verder compliceert. ## Wat is er gebeurd? In januari van dit jaar vond een tragisch ongeval plaats bij de Julianasluis in Gouda, waarbij een 58-jarige vrouw om het leven kwam. De vrouw, die op de brug stond toen de sluis werd geopend, werd van de brug geduwd en kwam in het water terecht. De auto werd door de stroming meegesleurd en de vrouw kon niet meer gered worden. Het ongeval leidde tot de onmiddellijke sluiting van de sluis en een onderzoek naar de oorzaak. Uit een rapport, in opdracht van de provincie Zuid-Holland opgesteld, blijkt dat de manier waarop de brugwachter de camerabeelden moest interpreteren een rol gespeeld kan hebben. De brugwachter is verantwoordelijk voor het observeren van vier verschillende camera’s om te beoordelen of het veilig is om de sluis te openen. Twee van deze camera’s bieden een overzicht van de brug en de slagbomen, maar de auto van het slachtoffer bevond zich in een ‘blinde vlek’ van deze camera’s toen ze tot stilstand kwam. De onderzoekers suggereren dat de brugwachter mogelijk alleen de beelden van de afsluitbomen heeft beoordeeld, waardoor de indruk ontstond dat de brug volledig in beeld was. Dit zou de verwachting hebben versterkt dat automobilisten doorrijden tot de slagbomen, zelfs als er een file verderop staat, zoals in dit geval. Er wordt gespeculeerd dat de brugwachter de andere beelden wel heeft bekeken, maar het voertuig niet heeft waargenomen door een ‘expectation bias’, een psychologisch fenomeen waarbij men geneigd is te zien wat men verwacht te zien. ## Achtergrond en context De Julianasluis is een onderdeel van het Amsterdam-Rijnkanaal, een belangrijke waterweg die de stad Gouda met de rest van Nederland verbindt. De sluis wordt gebruikt om schepen van verschillende afmetingen veilig door de kanaalpassage te laten. Om de sluis te openen en te sluiten, moet de brug die eroverheen ligt, openen en weer sluiten. Dit proces vereist een zorgvuldige observatie om ervoor te zorgen dat er geen verkeer op de brug staat. De complexiteit van de bediening van de Julianasluis is een bekende uitdaging. De brugwachter moet tegelijkertijd naar vier verschillende camerabeelden kijken, wat een zware cognitieve belasting kan vormen. Dit is een gevolg van de noodzaak om een breed overzicht van de situatie te krijgen, aangezien er onvoldoende direct zicht is vanuit het brugwachterscomplex. De camera’s zijn geplaatst om dit gebrek aan direct zicht te compenseren, maar de configuratie lijkt de observatie in sommige gevallen juist te bemoeilijken. De verwachting dat automobilisten doorrijden tot de slagbomen, zelfs bij files, is een gangbare praktijk bij sluisopeningen. Deze praktijk is gebaseerd op de aanname dat automobilisten voldoende afstand houden en de situatie goed inschatten. Echter, in dit geval was de file verderop op de weg onverwacht lang, waardoor de vrouw geen mogelijkheid had om te stoppen en werd ze meegesleurd toen de sluis werd geopend. ## Reacties en gevolgen Het Openbaar Ministerie (OM) heeft de brugwachter van dood door schuld beschuldigd. Dit betekent dat de brugwachter mogelijk niet opzettelijk handelde, maar wel nalatig was en door die nalatigheid een dodelijk ongeval heeft veroorzaakt. De strafzaak is nog niet afgerond en de uitkomst zal bepalend zijn voor de juridische verantwoordelijkheid van de brugwachter. De provincie Zuid-Holland heeft aangekondigd de procedures rondom de bediening van de sluis te herzien. Dit omvat een evaluatie van de cameraconfiguratie en de training van brugwachters. Er wordt overwogen om de bediening te vereenvoudigen en de communicatie tussen de brugwachter en andere betrokkenen te verbeteren. De provincie wil ook onderzoeken of de verwachting dat automobilisten doorrijden tot de slagbomen, aangepast moet worden. De familie van het slachtoffer heeft aangegeven geschokt en verdrietig te zijn over het ongeval. Ze eisen een grondig onderzoek naar de oorzaak en een verantwoording van de verantwoordelijken. De gebeurtenis heeft geleid tot een discussie over de veiligheid van sluisbediening en de verantwoordelijkheid van de overheid om de veiligheid van weggebruikers te waarborgen.